lunes, 30 de mayo de 2016

Enfermeras multirresistentes para enfermos olvidados

La adherencia al tratamiento es clave para curar la tuberculosis. En la India rural, un ejército de trabajadoras sanitarias va casa por casa para asegurarse de que los pacientes toman su medicación
 Thimmappa, de 65 años y enfermo de tuberculosis, en el local de su aldea, Htipalli, en el Estado indio de Andhra Pradesh, al que acude para recibir su medicación.LOLA HIERRO

Gundamma tiene 23 años y Venkatesh, 43. No son marido y mujer, ni padre e hija, ni amigos, ni primos. Pero algo les une: ella le salva la vida todos los días. La mujer es enfermera y su misión es procurar que Venkatesh, que perdió la salud un año atrás, se tome la medicación correctamente, que no se salte dosis ni horarios, que no la abandone antes de tiempo. Para lograrlo, Gundamma visita casa por casa a éste y al resto de pacientes de su pueblo, Htipalli, escondido en el árido Estado indio de Andhra Pradesh. Su labor es invisible para muchos, pero es de gran importancia porque la afección de la que estamos hablando es la tuberculosis, que ya supera al sida como la enfermedad infecciosa más mortal. La padecieron 9,6 millones de personas en el mundo en 2014, de las que un millón y medio murieron. India es el país con mayor incidencia con 2,2 millones de afectados.

La tuberculosis está causada por un bacilo llamadoMycobacterium tuberculosis que suele afectar a los pulmones y que se transmite a través del aire: basta con que un enfermo tosa, escupa o estornude para expulsar estas bacterias e infectar a otro individuo cercano que las inhale. Pero es una enfermedad engañosa y silenciosa, pues estar contagiado no significa que se esté enfermo: la Organización Mundial de la Salud calcula que un tercio de la población mundial tiene tuberculosis latente, es decir: están infectadas pero ni han enfermado ni pueden transmitirla a otras sanas. "La bacteria está dormida en tu cuerpo y espera a que tengas un problema de salud o una bajada de defensas para reactivarse", aclara Gerardo Uría, jefe de la unidad de enfermedades infecciosas del hospital de Bathalapalli, en Anantapur, también en Andhra Pradesh. Este centro sanitario diagnostica unos 5.000 casos anuales y depende de la Fundación Vicente Ferrer (FVF), una organización española que lleva 40 años en este estado luchando por erradicar la pobreza.

Los primeros síntomas llegan cuando la tuberculosis se reactiva: tos, fiebre alta, pérdida de peso, sudores... Es entonces cuando se puede contagiar. India es el caldo de cultivo perfecto para la propagación del llamado mal de los pobres porque aúna factores que lo hacen posible: por una parte, la superpoblación de un país con 1.200 millones de habitantes. "Hay mucha gente que vive hacinada y, como se transmite muy bien en espacios cerrados, si un miembro de una familia enferma es muy posible que contagie al resto", sostiene Uría. "Por este motivo se calcula que el 50% de los indios están infectados". El otro factor es la malnutrición, que afecta a 194 millones de personas según Médicos sin Fronteras. "Ésta y otras enfermedades como la diabetes o el VIH debilitan las defensas. Por la superpoblación se contagia y por la desnutrición se desarrolla", sentencia Uría. Sirappa, director del Sector de Salud de la FVF añade que si el paciente no recibe tratamiento, la enfermedad se multiplica anualmente a un ritmo de 15 personas por cada nuevo infectado.
Thimmappa, Venkatesh e Iranna son vecinos de la aldea de Htipalli, en India, y están en tratamiento por tuberculosis. LOLA HIERRO
Pese a todo, la tuberculosis es curable. Su erradicación es una meta prioritaria en todo el mundo que se contempló en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y ahora lo está en los Objetivos de Desarrollo Sostenible, la agenda global que marca las políticas de desarrollo de todos los países entre 2015 y 2030 y queplanea acabar con ella para esa fecha. Desde el año 2000 se han salvado 43 millones de vidas gracias al diagnóstico y tratamiento adecuado, e India redujo a la mitad su prevalencia y mortalidad entre 1990 y 2015, tal y como refleja elInforme Anual de Tuberculosis del Gobierno, pero aún no ha ganado la guerra a la enfermedad, una que se libra a diario en anónimas batallas en aldeas como Htipalli.
Gundamma ha visitado hoy a Venkatesh, a Thimmapa y a Iranna en una caseta desvencijada y con desconchones en las paredes que sirve de centro social. Los tres siguen el tratamiento. Hoy ella lleva el control. Sabe que Iranna se encuentra mejor tras cuatro meses obedeciendo sus indicaciones pero que, con 41 kilos de peso, aún está muy débil para trabajar. Sabe que Thimmappa, de 65 años, toma siete píldoras cada 48 horas desde hace 25 días y que le quedan cuatro meses hasta la primera revisión. Y que Venkatesh, de 45 años, debe tomar un arsenal de medicamentos porque no se curó tras la primera tanda de seis meses. El hombre vacía el contenido de una bolsa en el suelo de la caseta: pastillas, inyecciones, ampollas... La sanitaria se dobla grácilmente por la cintura hasta casi tocar el suelo con las manos y repasa la cantidad que le queda de cada uno. "Tiene tuberculosis extrapulmonar", aclara. Venkatesh asegura que sabe cómo no contagiar a los demás. "Nos han enseñado a taparnos la boca con un paño cuando hablamos", explica. Y, efectivamente, se cubre con cuidado.
India redujo a la mitad su prevalencia y mortalidad entre 1990 y 2015 pero aún tiene 2,2 millones de casos
La aparente sencilla labor de esta enfermera es una de las patas del sistema que recomienda la OMS y que el Gobierno indio suscribió hace diez años: la Terapia Directamente Observada (DOTS por sus siglas en inglés). Es personal capacitado por el Gobierno o por organizaciones de cooperación al desarrollo según las recomendaciones de la OMS que se encarga de hacer un seguimiento personalizado de cada caso en las zonas rurales. Ellas son las personas que observan, o lo que es lo mismo, las que se hacen responsables de que el paciente tome la medicación cada vez que le toca. "Es una forma de asegurar que el enfermo no olvide la dosis y de compartir si tiene efectos secundarios, dar un poco de apoyo psicológico... Puede ser alguien de la misma casa o un trabajador sanitario del Gobierno", detalla Uría.
Para superar cualquier enfermedad, la adherencia al tratamiento es fundamental pero, en la tuberculosis, lo es todavía más si cabe. Si se abandona antes de tiempo o no se sigue correctamente, la bacteria se puede volver resistente a la medicación. Pero seguirlo no es fácil: son muchas pastillas que no siempre están al alcance de todos en países en desarrollo, no hay una concienciación sobre su importancia y los efectos secundarios son desagradables. "Se sufren vómitos y malestar gástrico asociado a problemas de hígado entre otros", explica Uría.
"Al principio, los pacientes recibían las pastillas pero dejaban de tomarlas cuando se encontraban mejor y así nunca se curaban", relata Gundamma, que trabaja para el Gobierno dentro de su Plan Nacional de Control de la Tuberculosis (Rntcp por sus siglas en inglés), financiado en 2015 con 261 millones de dólares, el mayor en los últimos cinco años. Para el doctor Uría no se da una educación suficiente para que la población entienda que se debe seguir con la medicación incluso cuando uno empieza a sentirse bien. "Por eso es importante que haya cerca un sanitario que les explique las consecuencias", dice. Cuando el enfermo vive solo, es anciano o tiene alguna discapacidad o alcoholismo —"que hace que las vidas sean más desorganizadas", advierte el doctor—, la adherencia se complica.
Formación de enfermeras a cargo de la Fundación Vicente Ferrer en la escuela de la localidad de Madakasira. Algunas, como Lakshmi, van a clase acompañadas por sus hijos. LOLA HIERRO
Otro de los problemas que encuentran estos pacientes es que, aunque tengan ánimo para seguir el tratamiento, no pueden porque no siempre se les dispensa. El suministro depende del Gobierno, que lo hace llegar a los centros de salud diseminados por todo el país. "El programa DOT está funcionando, pero el problema es que no hay técnicos ni farmacéuticos cuando los pacientes van a por las dosis así que se vuelven a casa con las manos vacías", sostiene Sirappa.
Casi el 50% de los casos de resistencia al fármaco se da en India a consecuencia, sobre todo, del abandono de la medicación, según hace constar la FVF. "En los lugares donde trabajamos con las sanitarias tenemos al 90% de los enfermos controlados, pero eso supone solo un 20% de la población del Estado. Del otro 80% no tenemos ningún control", afirma Sirappa. La Fundación tambiéncapacita a estas mujeres desde sus oficinas en el distrito de Madakasira. En 2015 se graduaron dos promociones de 50 alumnas cada una y este año ya han formado a otra tanda. La formación dura dos meses: uno de teoría y otro de práctica y después reciben cursos de actualización cada seis meses sobre temas sanitarios nuevos o para reforzar los conocimientos ya adquiridos. Una vez al mes, las trabajadoras sanitarias de la comunidad se reúnen con los trabajadores de la FVF para poner en común su trabajo.

La peor tuberculosis

El mayor problema que conlleva no seguir la medicación es que la tuberculosis mute y se convierta en multirresistente. Para curarla ya no sirve el tratamiento inicial por lo que se debe suministrar otra medicación compuesta de un cóctel todavía más tóxico de drogas. Y cuando esta también falla, deriva en la  extremadamente resistente, de la que solo un 30% se cura. En todo el mundo hay unas 480.000 personas infectadas por ella y en India son 71.000 según el Gobierno, pero aumenta peligrosamente: "En Bombay el 40% de los casos son multirresistentes", advierte Uría. 
Quienes luchan contra la variedad extremadamente resistente tendrán que medicarse durante dos años con al menos siete fármacos diferentes, aunque esto está cerca de mejorar: el pasado 13 de mayo, la OMS aconsejó algo que ya se había adelantado hace unos meses: que se comience a proporcionar regímenes de tratamiento más cortos a estos pacientes. Estas recomendaciones llegar tras conocerse los resultados positivos de una serie de estudios: han concluido que los tratamientos cortos, de hasta nueve meses, permiten al paciente seguir con mayor facilidad su ritmo de vida y son más fáciles de tolerar, lo cual ayuda a que menos personas lo abandonen.
En esa batalla se encuentra Sailffla, de 19 años e ingresada en el hospital de Bathalapalli. Tuvo mala suerte. Estudiante de ingeniería de una familia de clase media, nadie en su entorno más cercano ha sufrido esta enfermedad jamás, pero ella se contagió de la peor variedad de la misma, no sabe cuándo ni dónde. "Quizá en un autobús de camino a clase", sospecha. Está a punto de empezar otro tratamiento que le provocará efectos secundarios como fuertes dolores y posibles brotes psicóticos, sordera o parálisis de las extremidades, algunos reversibles y otros no.  Pero ella dice no sentir miedo ni necesitar una enfermera. "No tengo problema en tomar toda la medicación aunque me cueste. Quiero curarme cuanto antes".
El hospital de Bathalapalli, de la Fundación Vicente Ferrer, diagnostica unos 5.000 casos anuales
El diagnóstico temprano es la otra herramienta esencial para prevenir la tuberculosis, pero el problema es que es muy difícil detectarla, ya que al principio los síntomas son leves y los enfermos no les dan importancia. En la mayoría de los países en vías de desarrollo se sigue utilizando desde 1885 la tinción de Ziehl Neelsen, que analiza esputos en el laboratorio y no puede detectar si existen resistencias. En algunos laboratorios se hace el cultivo, pero el problema es que los resultados tardan entre seis semanas y tres meses. "Hay otros métodos más rápidos pero hacen falta laboratorios sofisticados que aquí no existen; en Andhra Pradesh hay 40 millones de habitantes y sólo uno de estos laboratorios", ejemplifica Uría.
En el mismo centro, pero en otro pabellón, descansan Ramidha y Chandravathi, que sufren las consecuencias de no haber sido diagnosticadas y tratadas a tiempo. A Ramidhja, de 30 años, la confundieron médicos privados en los que gastó todos sus ahorros. "Pasé por 20 o 30 doctores antes de venir aquí, por miedo". En Bathalapalli encontraron que no padecía VIH ni cáncer, como le habían dicho antes, pero por el camino su familia se ha gastado todos los ahorros: 30.000 rupias (unos 400 euros).
Unas camas más alejada reposa Chandravathi, de 35 años, a quien acompaña su madre. No se mueve ni pronuncia palabra: su tuberculosis meníngea le ha dañado parte del cerebro e inmovilizado las piernas. "Volverá a caminar, pero no como antes", lamenta el doctor Uría. Lleva diez días ingresada, es viuda y ha sido rechazada por su familia porque también es seropositiva. Fue diagnosticada de VIH hace tres años, pero no tomó antirretrovirales. Con las defensas bajas, la bacteria de la tuberculosis no tuvo problema para instalarse en su famélico cuerpo, que hoy no supera los 25 kilos. Su futuro es incierto pues la tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH: en 2015, provocó una de cada tres defunciones en este grupo. "Llegó inconsciente y no podía comer ni beber. Ahora es como una anciana y necesitará que la cuiden siempre", murmura su madre. Es la cara más dolorosa de la tuberculosis. Una cara que  doctores como Uría o Sirappa y enfermeras como Gundamma quieren destruir a toda costa. La guerra está lejos de acabar

Publicado por El País – Anantapur – Lola Hierro – 19/05/16 -

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